درمان اختلالات طیف اتیسم
متاسفانه، هیچ استاندارد طلایی برای درمان اتیسم وجود ندارد. برخلاف بیشتر بیماریها، بندرت علت اتیسم شناسایی می شود. از سوی دیگر، هر فرد مبتلا به اتیسم علائم مختلف جسمانی، هیجانی، رفتاری و اجتماعی را از خود بروز می دهد. با وجود چنین شرایطی، تا 20 سال قبل توجه کمی توسط جامعه پزشکی نسبت به درمان این اختلالات اعمال می شد.
علاج قطعی وجود ندارداما گزینه های زیادی وجود دارد
در حال حاضر، هیچ علاج قطعی برای درمان اتیسم در دسترس نیست. این به این معنی است که بیشتر متدهای درمانی که ادعا می کنند به احتمال زیاد معتبر نمی باشند. البته به این معنی نیست که علائم اتیسم نمی توانند تعدیل شوند.
گفته می شود شیوه های اصلی درمان اتیسم که به اغلب بیماران توصیه می شود محدود است. البته، انواع گوناگونی از گزینه های درمانی با دسته بندی های رشدی، رفتاری، دارویی، بیومدیکال و آموزش وجود دارد. برخی از این شیوه ها بخوبی جا افتاده اند و بعضی خوب شناخته شده اند. معهذا سایر روشها هنوز بحث انگیز هستند و تحقیقات کافی در مورد آنها انجام نشده است. هرچند که این موضوع به معنی بی اثر بودن آنها نیست.
کاردرمانی در اتیسم: اصول پایه
براساس تعریف انجمن کاردرمانی امریکا، کاردرمانی  درمان ماهرانه ای است که به افراد  کمک می کند تا به استقلال درهمه جنبه های زندگی خود دست یابند. کاردرمانی کمک می کند تا مردم مهارتهای حرفه ای لازم در زندگی را برای کسب استقلال و رضایت مندی در زندگی را بدست آورند. اغلب اوقات کاردرمانگران با افراد صدمه دیده برا ی کسب مجدد توانایی، استفاده از دستها در فعالیتهای مختلف زندگی روزانه، توانایی نوشتن و مراقبتهای شخصی، کار می کنند.
در مورد اتیسم، کاردرمانگران امروزه بطور وسیعی دامنه فعالیت های حرفه ای خود را گسترش داده اند. در گذشته کاردرمانگران ممکن بود برا ی مثال در زمینه بهبود مهارت نوشتن، لباس پوشیدن و غیره در رابطه با کودکان اتیسم فعالیت نمایند.اما از آنجایی که افراد مبتلا به اتیسم کمبودهای اساسی در مهارتهای شخصی و اجتماعی مورد نیاز برای یک زندگی مستقل دارند، کاردرمانگران امروز شیوه هایی را برای رفع این نیازها بکار می برند، برای مثال:
فراهم کردن مداخلاتی  که به کودک کمک نماید تا به تحریکات حسی پاسخ مناسب را بدهد. این مداخلات ممکن است شامل تاب دادن، برس زدن، بازی روی توپ مخصوص و تمام فعالیت هایی باشد که از طریق آن کودک بتواند بدنش را در فضا بهتر کنترل نماید.
- تسهیل فعالیت های بازی که تعامل و ارتباط با دیگران را آموزش می دهد و به آن کمک می کند. برای کاردرمانی در زمینه اتیسم می توان از بازی درمانی های ساختار یافته به صورت ویژه و تخصصی استفاده نمود تا مهارتهای هیجانی، هوشی و حتی جسمانی را بهبود ببخشد.
- اتخاذ استراتژی هایی برای کمک به افرادی که از یک مرحله به مرحله دیگر در گذر هستند. برای یک کودک مبتلا به اتیسم ممکن است شیوه های مناسبی استفاده شود که بتواند  جابجایی و انتقال ازمدرسه به خانه را بهتر کنترل کند. در مورد یک فرد بزرگسال مبتلا به اتیسم این مساله ممکن است مهارتهای شغلی و مهارتهای آشپزی را در بر بگیرد.
- استفاده از شیوه های تطابقی و استراتژیها برای جبران ناتوانی هایی بارز (برای مثال آموزش استفاده از کی بورد زمانی که آموزش نوشتن با دست امکان پذیر نیست و با انتخاب یک جلیقه سنگین برای افزایش تمرکز و غیره). علاوه بر این،  پزشک متخصص اطفال می تواند به والدین در شناساندن مداخلات زودهنگام و قابل دسترس که از طریق مراکز توانبخشی و پزشکی ارائه می شوند، کمک نماید. افراد بزرگسال اتیسم می توانند از طریق مراکز توانبخشی خصوصی و دولتی به کار درمانی دسترسی پیدا کنند.


شیوع
متوسط نسبت اختلال اتیستیک در بررسی های همه گیری شناسی 5 مورد در هر 10 هزار نفر است , دامنه گزارشها از 2 تا 20 مورد در هر 10 هزار نفر متغیر است. معلوم نیست که نسبت های بالاتر ناشی از تفاوتها در روش شناسی است یا ناشی از افزایش فراوانی این اختلال.

نابهنجاری های عصب زیست شناختی :
 در مورد نابهنجاری های عصب زیست شناختی شواهد متناقضی وجود دارد. برخی از ازمایش های عصب شناختی بر احتمال وجود علایم اختلال درکارکردهای مغز تاکید کرده اند و برخی بر وجود رابطه میان اتیسم با صرع و عقب ماندگی ذهنی صحه گذاشته اند.
نابهنجاری های ساختاری مغز :
 ساختار مغز معمولا با ازمایش مغز افرادی که فوت می کنند, مطالعه می شود. روی هم رفته اناتومی مغز بزرگ سالم به نظر می رسد ولی نابهنجاری هایی مشاهده می شود که بیشتر انها در مخچه و لوب گیجگاهی و سیستم لیمبیک وجود دارد. در لوب های پس سری , اهیانه ای و گیجگاهی افزایش حجم مشاهده می شود . افزایش حجم مخچه نیز گزارش شده است که با یافته های پیشین تناقض دارد.
کارکرد مغز :
الگوی هماهنگی از نابهنجاری های کارکرد مغز افراد اتیستیک مشاهده نشده  است. کارکرد مغز از طریق اندازه گیری پاسخ به محرک های خاص نیز ارزیابی شده است. نتایج نشان داده اند که نابهنجاری هایی در سطوح بالای پردازش درون داد حسی و برخی از کارکردهای حرکتی وجود دارد مشاهده می شود .
مطالعه خانواده های کودکان اتیسم نشان عوامل ژنتیک:
 بررسی نقش عوامل ژنتیک در بروز اتیسم کار ساده ای نیست , زیرا اتیسم به ندرت در نسل ها دیده شده است که اتیسم بین 2 تا 7 درصد میان فرزندان این خانواده ها رایج است.
مطالعات دیگر نیز بر روی افرادی صورت گرفته که  از نظر ژنتیکی به یکدیگر نزدیک اند. نتایج نشان داده است که اولا اتیسم در مقایسه با سایر اختلالات نافذ رشد در اعضای خانواده ها بیشتر مشاهده می شود . ثانیا در مواردی اعضای خانواده در مهارت های اجتماعی و ارتباطی مشکل نشان می دهند و رفتارهایی تکراری دارند که به اتیسم شباهت زیادی دارد ولی برای تشخیص ان کفایت نمی کند . مکانیسم عمل ژن ها در انتقال اتیسم مشخص نیست.
اسیب های قبل و پس از تولد:
 بررسی ها نشان داده اند که زمان بارداری مادر و تولد( از نظر فصل ) کودک با خطر ابتلا به عفونت های ویروسی, سطح تستوسترون و مانند ان رابطه دارد. با وجود این پژوهش ها رابطه میان اتیسم و فصل تولد خاصی را نشان نداده اند.
واکسن ها و شرایط نظیر PKU وسندرم X شکننده رابطه نشان داده اند.
روش های فرزند پروری :
کانر و کانروایسنبرگ به مطالعه خانواده های کودکان اتیستیک پرداخته و اظهار داشتند , خانواده های کودکان اتیستیک اغلب هوش بالا دارند و با فرزندان خود به طور ماشینی و سرد برخورد می کنند . انها خانواده های یخچالی را موجب بروز اسیب در مهارت های اجتماعی می دانند. بر طبق نظریه روان تحلیل گری اتیسم از طرد فرزندان یا وجود اسیب در خانواده ناشی می شود. البته مطالعات تجربی این نظریه ها را حمایت نکرده اند. والدین کودکان اتیستیک با والدین کودکان بهنجار تفاوت معناداری ندارند ولی در درمان انها نقش به سزایی دارند.
تشخیص افتراقی
در جریان رشد بهنجار ممکن است دوره هایی از واپس روی در رشد مشاهده شوند که از لحاظ شدت و دوام واپس روی به اختلال اتیستیک نمی رسند. اختلال اتیستیک را باید از سایر اختلالهای فراگیر رشد متمایز کرد. تفاوت اختلال رت با اختلال اتیستیک در نسبت شیوع ان در دو جنس و الگوی نارساییها است. اختلال رت تنها در دختران شناسایی شده اما اختلال اتیستیک بیشتر در پسران ظاهر می شود. در اختلال رت الگوی خاصی از کاهش رشد سر , از دست دادن مهارتهای یدی هدفمندی که قبلا کسب شده اند و ظهور هماهنگی ضعیف در حرکات پاها و تنه دیده می شوند. افرادی که اختلال رت دارند بویژه در سالهای پیش دبستانی ممکن است مانند اختلال اتیستیک در تعامل اجتماعی دچار مشکل باشند ولی این مشکلات موقتی یا گذرا به نظر می رسند. اختلال اتیستیک از اختلال از هم پاشیدگی کودکی که در ان واپس روی رشد در زمینه های چندگاه کارکرد های الگوی خاصی دارد و پس از دو سال رشد بهنجار رخ می دهد, متمایز است. در اختلال اتیستیک نابهنجاریهای رشد معمولا طی نخستین سال زندگی ظاهر می شوند. چنانچه در مورد وضعیت رشد در اوایل زندگی اطلاعاتی در دست نباشد و یا وقتی که امکان ثبت دوره رشد بهنجار وجود نداشته باشد باید تشخیص اختلال اتیستیک را مطرح کرد. اختلال اسپرژر را می توان با توجه به فقدان تاخیر در رشد زبان از اختلال اتیستیک متمایز کرد. اگر ملاکهای موجود با اختلال اتیستیک مطابقت کنند, تشخیص اختلال اسپرژر مطرح نمی شود.
اسکیزوفرنیا با شروع در دوره کودکی معمولا پس از سالها رشد بهنجار یا نزدیک به بهنجار ظاهر می شود . چنانچه در فردی که اختلال اتیستیک دارد, ویژگی های اسکیزوفرنیا همراه با یک دوره فعال از نشانه های برجسته یعنی هذیانها یا توهمهایی که حداقل یک ماه دوام یابند دیده شود, می توان یک تشخیص اضافی اسکیزوفرنیا را هم مطرح کرد.
در لالی انتخابی کودک معمولا دارای مهارتهای ارتباطی مناسب در زمینه های خاص بوده و فاقد اختلال شدید در تعامل اجتماعی والگوهای محدود رفتاری همراه با اختلال اتیستیک است. در اختلال زبان بیانی و اختلال زبان مختلط دریافتی بیانی, مشکلاتی در زبان وجود دارد که با اسیب کیفی تعامل اجتماعی و الگوهای رفتار محدود , تکراری و کلیشه ای همراه نیست. گاهی به سختی می   توان تعیین کرد که ایا یک تشخیص اضافی اختلال اتیستیک در مورد فردی که عقب ماندگی ذهنی دارد, قابل توجیه است یا نه, به ویژه اگر عقب ماندگی ذهنی شدید یا عمیق باشد. تشخیص اضافی اختلال اتیستیک برای مواردی حفظ می شود که مهارتهای ارتباطی و اجتماعی دارای اختلال کیفی است و رفتارهای خاصی با مشخصه اختلال اتیستیک وجود دارند. حرکتهای کلیشه ای از ویژگیهای اختلال اتیستیک بوده و زمانی که به عنوان بخشی از جلوه اختلال اتیستیک توجیه بهتری داشته باشند, یک تشخیص اضافی اختلال حرکت کلیشه ای مطرح نمی شود. در اختلال اتیستیک نشانه های فعالیت افراطی و فقدان توجه اغلب دیده میشود , اما اگر اختلال اتیستیک وجود دارد تشخیص اختلال کاستی توجه بیش فعالی گذاشته نمی شود.
اختلال عملکرد اجرایی در کودکان اتیسم
در سال های اخیرتئوری های شناختی برای یافتن رابطه ی مغز و رفتار در کودکان مبتلا به اتیسم از موارد مطالعاتی دانشمندان بوده است . یکی از این تئوری ها ی شناخته شده تئوری فرضیه ی نقص ذهن می باشد . در این فرضیه گفته می شود که یک نقص در یکی از اجزای هوش اجتماعی می تواند باعث ناتوانی در فهم جنبه های اساسی در ارتباطات شود.
جنبه های غیراجتماعی اتیسم توسط تعدادی از تئوری های شناختی مورد بررسی قرار گرفته اند. یکی از این تئوری ها ، تئوری همبستگی مرکزی است که می تواند برای تعدادی از الگوهای توانمندی و ضعف در اتیسم به کار رود و این تئوری مرتبط است با نوعی پردازش اطلاعات به صورت فراتراز شکل خام آن که برای معانی سطوح بالاتر است.
در طول دهه ی اخیر تئوری دیگری در مورد اتیسم مطرح شده است که در توضیح بعضی از رفتارهای روزانه ای که در افراد اتیسم دیده می شود موفق بوده است و توسط تئوری های دیگر تأیید شده است. تحقیقات بسیاری در این زمینه صورت گرفته است که ارزشمندترین کاری که تاکنون در این زمینه صورت گرفته است توسط ازونوف و راسل است.
در این قسمت مختصری در مورد این تئوری که با نام تئوری عملکرد اجرایی صحبت می کنم.
عملکرد اجرایی ؛به طور کلی عملکردهایی چون برنامه ریزی ، حافظه ی عملکردی ، کنترل تکانه ، مهار و قابلیت تغییر و انعطاف ذهنی و نیز شروع و اجرای عملکرد است.
 
از پیش این عملکردها را عمدتاً با عملکرد لوب فرونتال مغز و کورتکس پری فرونتال مرتبط دانسته اند . این عملکردها درواقع توانایی جدا شدن از شرایط محیطی را برای انجام عملی دیگر فراهم می کنند. عملکردهای اجرایی در افرادی که دچار صدمه به لوب فرونتال هستند دچار نقص می شود و نیز در اختلالات پیشرونده ای که احتمالاً نقص مادرزادی در لوب فرونتال خود دارند. این اختلالات شامل اختلال نقص توجه و تمرکز، اتیسم، اختلال وسواسی-جبری، سندرم توره، فنیل کتونوریا و اسکیزوفرنیا است. البته قابل ذکر است که اختلال در این عملکردها می تواند در افرادی با صدمه به سایر قسمت های مغز هم دیده شود.
از سال 1989، سومین تئوری در زمینه ی اتیسم در تحقیقات به وجود آمد، که همانطور که گفته شد تئوری اختلال عملکرد اجرایی است. اوتا فریس نیز در ویرایش جدید کتاب خود که در زمینه ی اتیسم و مسائل مربوط به این اختلال می باشد، فضای خاصی را برای این تئوری در نظر گرفته است.
او معتقد است که یک اختلال عملکرد اجرایی توجیح کننده ی علائمی از قبیل حرکات تکراری و علایق محدود، حرکات کلیشه ای، فرآیندهای ذهنی و نیاز به یکسانی و عدم تغییر است.
تئوری اختلال عملکرد اجرایی با نقص در لوب فرونتال ارتباط دارد. اختلال عملکرد اجرایی در واقع بسیاری از مشخصات اتیسم را در ابعاد اجتماعی و غیراجتماعی را دربر می گیرد. مشکلات رفتاری ای که توسط این تئوری شناخته شده اند ؛ رفتارهای خشک و یکنواخت ، ضعف در شروع یک عمل جدید و تمایل به ادامه ی عمل پیشین هستند. رفتارهای تکراری در زندگی روزانه ی بسیاری از افراد مبتلا به اختلال اتیسم غالب هستند.
روشهای درمانی
در ادامه ما به چند روش درمانی موجود برای کودکان اُتیستیک اشاره خواهیم کرد .این برنامه ها برای کودکان زیر 3 سال طراحی شده اند ولی می توان از آنها برای کودکان بزرگتر هم بهره برد . یادآور می شویم که این روشها برای آشنائی می باشد و این مبحث هیچ روشی را برای کودک شما توصیه نمی کند . همانطور که قبلاً ذکر کردیم انتخاب روش مؤثر باید با مشورت متخصص اُتیسم و در نظر گرفتن همه جوانب باشد . بسیار مهم است که شما خصوصیات ، اختلالات و سطح هوشی کودک خود را خوب بشناسید و در برنامه درمانی او روشهائی را که میتوانند بهترین نتایج را بدهند منظور کنید . ممکن است شما تمامی نیازهای درمانی کودک خود را در یک برنامه پیدا نکنید در این صورت بهتر است با مطالعه دقیق در سایر برنامه های درمانی روشهائی را که به کودک شما کمک می کنند انتخاب کرده و در برنامه درمانی او قرار دهید . تمامی متخصصین در امر اُتیسم معتقدند که تشخیص زودهنگام و شروع درمان در سنین کم بهترین نتایج را دربر خواهند داشت . اگر کودک هر چه زودتر در برنامه درمانی قرار گیرد ، زودتر هم به سطح رفتارهای عادی خواهد رسید . همچنین افراد متخصصی که بر روی کودکان اُتیستیک سالها کار کرده اند معتقدند هر چه برنامه درمانی منظم تر و دارای ساختار دقیقتری باشد می توان نتایج بهتری را بدست آورد . با توجه به مشکلات و اختلالات خاصی که در بیماران اُتیستیک مشاهده می شود یک برنامه درمانی مناسب باید این نیازها را برآورده کند : رشد و بهبود رفتارهای اجتماعی کودک ، توانائی برقراری ارتباط ، تصحیح رفتاری ، و بهبودی مشکلات مجموعه حواس پنجگانه . گاهی یک برنامه از متعلقات زیادی برای کمک به فرد اُتیستیک برخوردار است .برای مثال برنامه درمانی یک کودک می تواند شامل گفتار درمانی ، رشد و بهبود رفتارهای اجتماعی و دارو درمانی باشد و برنامه درمانی کودک دیگر از رشد و بهبود رفتارهای اجتماعی ، بهبود مجموعه حواس پنجگانه و تغییرات رژیم غذائی تشکیل شده باشد .
نقش مشوق در برنامه های رفتار درمانی
موفقیّت یک برنامه درمانی تا حدود زیادی به میزان ، شدت تاثیرو نحوه استفاده از مشوقها بستگی دارد.به مرور زمان و در طول برنامه درمانی مشوقهای مخصوص هر کودک جای خود را به مشوقهای طبیعی و عادی خواهند داد.در ابتدای برنامه درمانی کودک اُتیستیک ممکن است آرام و قرار نداشته باشد و از همکاری با شما و تراپیست خود سر باز زند و از طرف دیگر کودک اُتیستیک برای کارهائی مانند تکلّم و یادگیری هیچ گونه احساس لذّت درونی ندارد ، ولی توسط مشوق می توان این انگیزه و رغبت در این کودکان را برای فرمان بری و احساس لذّت از انجام کارها ایجاد کرد .
مخالفین استفاده از مشوقها
برخی با استفاده از مشوقها به دلیل اینکه روشی طبیعی نمی باشد مخالفند.شاید یکی از علل مخالفت آنها مشاهده استفاده نادرست و عدم حذف آنها از طرف درمانگرمی باشد.جالب است بدانید که همه انسانها با مشوق کارها را انجام می دهند.مثلاً حقوق،تفریح،تعطیلات،بودن با دیگران،همگی مشوقهائی هستند که ما با آنها سروکار داریم.
مخالفین استفاده از مشوق معتقدند که مشوق مانند رشوه عمل کرده و کودک را از بدست آوردن لذّت طبیعی باز می دارد.ولی باید گفت اگر مشوق به درستی استفاده شودتأثیر متفاوتی در مقایسه با رشوه خواهد داشت . اگر به کودکی که خرابکاری می کند بگوئید ساکت باش تا به توشکلات بدهم ، روش نامناسبی را در استفاده از مشوق در پیش گرفته اید زیرا به این ترتیب کودک برای بدست آوردن شکلات شروع به خرابکاری خواهد کرد.در هنگام بروز رفتارهای نامناسب استفاده از مشوق باعث تداوم رفتار اختلالی خواهد شد و نباید از آن استفاده شود .
مخالفت با استفاده از مشوق همچنین می تواند بر اساس این باشد که ممکن است کودک به مشوق وابسته شود . البته باید گفت که این امر در صورت عدم حذف تدریجی مشوق بروز می کند . در طول تمرینات مشوقها بایستی به تدریج کمتر شده و جای خود را به مشوقهای طبیعی بدهند و مشوقهای اولیه حذف شوند.
از موارد دیگری که مخالفین استفاده از مشوق آنرا بی تأثیر می دانند ،عدم کارائی آن در برخی کودکان است .یکی از دلایلی که تراپیست نمی تواند با مشوق این کودکان را به کار وادار کند بدست آوردن راحت همان مشوقها در خارج از ساعات تمرین است. وقتی که کودک حس کند هر وقت که بخواهد به این مشوقها می تواند دسترسی پیدا کند لزومی نمی بیند که به دستورات تراپیست گوش کند . تنقلات ، گردش رفتن ، تلویزیون نگاه کردن ، ... همگی می توانند مشوقهائی باشند که کودک می داند آنها را به راحتی می تواند بدست آورد. در این موارد بهتر است که یا از مشوقهای جدید تر و قویتر استفاده شود و یا اینکه مشوقهای ذکر شده از دسترس کودک دور شوند.اگر شما با این مشکل روبرو هستید سعی کنید تا لیستی از مشوقهائی که کودک را به انجام تمرینات تشویق می کنند تهیه کنید مطمئن باشید که صرف وقت برای بدست آوردن آنها ارزش این کار را دارد.
تشخیص مشوقها و افزایش تعداد آنها
شما می توانید به سادگی با زیر نظر گرفتن کودک تشخیص بدهید که چه مشوقهائی را می توانید برای کودک استفاده کنید . مشوق حتماً چیز پیچیده و دقیقی نباید باشد. گاهی اوقات چیزهای بسیار معمولی اگر به صورت مناسب و حساب شده به کودک داده شوند می توانند به صورت مشوقهای قوی تأثیر داشته باشند. کارهائی که کودک دوست دارد به دفعات زیاد انجام دهد نیز می توانند مانند مشوق عمل کنند.

به طور کلّی هر چیزی که کودک در اوقات فراغت خود به آنها اشتیاق داشته باشد می تواند به عنوان مشوق استفاده شود

کارهای روزانه مانند گردش رفتن ، بودن با والدین ، و حتی ماساژ دادن می توانند به عنوان مشوق در نظر گرفته شوند . یکی از راه های افزایش تعداد مشوقها این است که کودک خود را با کارها ، اشیاء و خوراکیهای جدید روبرو کنید و در صورت تمایل کودک به آنها ، آنها را جزو لیست مشوقها قرار دهید . گاهی اوقات کودک نمی داند که یک اسباب بازی خودکار را چگونه روشن کند به همین دلیل علاقه ای به آن نشان نمی دهد ولی اگر شما آنرا برای کودک روشن کنید ممکن است که از آن لذت ببرد . کودکان اُتیستیک اغلب نمی دانند که می توانند از اسباب بازی ها ، غذا ها و کارهائی لذت ببرند و این شما هستید که باید این مشکل را برای آنها ازحل کنید .
خود شما ممکن است تا وقتی که یک غذا را نچشیده اید نسبت به آن نظر خوبی نداشته باشید ولی وقتی آن را خوردید ممکن است که نظرتان عوض شود .
گاهی اوقات اجازه استفاده از وسیله ای و یا اجازه خوردن چیزی خود می تواند مشوق باشد . ممکن است کودک از اینکه به او اجازه بدهند آزاد باشد لذّت ببرد که این امر می تواند خود یک مشوق قوی باشد .
گاهی اوقات مشوقها در اثر اشباح شدن کودک اثر خود را از دست می دهند . این امر وقتی اتفاق می افتد که کودک با مقدار زیاد و به صورت نامناسب مشوقی را دریافت کرده باشد . برای جلوگیری از این مسئله بهتر است علاوه بر دقت در مقدار و نحوه مشوق دادن ، مدتی نیز مشوق مورد نظر را از برنامه کودک حذف کنید . ممکن است در ابتدا این کار مشکل باشد زیرا کودک هنوز اصرار بر استفاده از آن را دارد . شما با این کار همچنین می توانید باعث شوید تا مشوق های کم ارزشتر برای کودک ارزشمند تر شده و آنها را نیز استفاده کنید . نکته مهمتر که باید بدانید این است که مشوقها چه آنها که کودک بیشتر دوست دارد و چه آنها که کمتر دوست دارد بایستی همگی در یک چرخه قرار گیرند تا علاوه برایجاد تنوع از اشباح شدن کودک از تعداد معدودی مشوق جلوگیری شود . همچنین توصیه می شود از مشوقهای بسیار قوی کمتر استفاده شود تا ارزش آنها ( برای مواقع ای که کودک مقاومت زیادی از خود نشان می دهد ) حفظ شود . مثلاً اگر کودکی برای نشستن و توجه مقاومت از خود نشان می دهد شما می توانید مشوق قوی خاصی را در نظر بگیرید و از آن فقط برای همین مورد استفاده کنید تا کودک از شما اطاعت کند . این مشوق خاص و قوی نباید در مواقع دیگر و برای کارهای دیگر استفاده شود زیرا ممکن است اثر خود را از دست بدهد و شما نتوانید توجه و تمرکز کودک را (که از عوامل بسیار مهم در آموزش است) بدست آورید. به همین خاطر اغلب از والدین خواسته می شود تا از دادن برخی خوراکیها و اسباب بازی ها در غیر از ساعات آموزشی به کودک خودداری کنند تا استفاده از آنها محدود به جلسات تمرین شده و ارزش خود را حفظ کنند .
از دیگر نکات مهم برای افزایش تعداد مشوقها همراه کردن تشویقهای کلامی و عادی با مشوقهای مخصوص کودک می باشد به این ترتیب که مثلاً همراه با دادن شکلات به کودک می توانید از عباراتی مانند " آفرین " استفاده کنید . با این کار علاوه بر آشنائی کودک با مشوقهای طبیعی و معمول بعد از مدتی کودک از آنها نیز به عنوان مشوق به تنهائی لذّت خواهد برد .
کلاسه بندی مشوقها
مشوقهای مختلف دارای ارزشها و قدرتهای مختلف هستند. بعضی از آنها را کودک فقط دوست دارد و برای بعضی دیگر حاضر است هرکاری بکند . لازم است شما لیستی از مشوقهای کودک را آماده بکنید و سپس نسبت به اهمیّت ، آنها را درجه بندی کنید . به این ترتیب شما خواهید توانست از مشوقهای مخصوص و حیاتی در مواقع مخصوص و حیاتی استفاده کنید . همچنین با این کار علاوه بر استفاده درست از مشوقها می توانید انگیزه کودک را برای انجام کارها بیشتر کنید .
انتخاب برنامه های تشویق
به طور معمول در ابتدای برنامه درمانی مشوقها به دفعات زیاد مورد استفاده قرار می گیرند . در مراحل اولیه ممکن است که نیاز باشد تا شما هر چند دقیقه یکبار به کودک خود مشوق بدهید تا از انجام رفتارهای اختلالی پرهیز کند و مهمتر اینکه رفتار مناسب از طرف کودک بایستی بلافاصله مورد تشویق قرار بگیرد. دقت کنید که مشوق انجام کار مناسب از مشوق عدم انجام رفتار اختلالی باید قویتر باشد ( البته به خاطر داشته باشید که اینجا منظور مشوق بعد از رفتار اختلالی نیست و منظور تشویق عادی بودن و آرام بودن است ) . همچنین به خاطر داشته باشید که هدف نهائی این است که مشوقها به میزان و دفعات طبیعی به کودک داده شوند. در ابتدا لازم است که شما از مشوقها به دفعات زیاد استفاده کنید ولی بایستی هر چه زودتر مقدار و میزان آنها را کم کرده و به حالت عادی برسید (البته این کار نباید باعث لطمه به برنامه درمانی و پیشرفت کودک بشود ) .
در ابتدا برنامه مشوق دادن باید به گونه ای باشد که از بروز رفتارهای اختلالی ( که مانع توجه و تمرکز کودک می شوند ) ممانعت کند . مثلاً اگر کودک حدود هر 15 دقیقه یکبار از خود رفتار اختلالی نشان می دهد شما باید قبل از این زمان با مشوق کودک را برای آرام بودن و عدم بروز این رفتارها تشویق کنید . یکی از علل شکست برنامه های تشویق ممکن است طولانی بودن زمان بین مشوقها باشد . به این ترتیب که کودک مشوق را به موقع و قبل از انجام رفتار اختلالی دریافت نمی کند و او متوجه نمی شود که مشوق برای چه منظور به او داده شده است . اگر کودک برنامه تشویق ضعیفی داشته باشد انگیزه همکاری و انجام تمرینات را به اندازه کافی نخواهد داشت و پیشرفت کودک کم خواهد بود . اگر مشاهده می کنید که برنامه تشویق مؤثر نیست بهتر است که از مشوقهای قویتر استفاده کنید . به خاطر داشته باشید که هیچگاه مشوق های قوی را از ابتدا به کودک ندهید و آنها را برای مواقعی که مشوقهای دیگر کارائی ندارند نگاه دارید .
در اینجا ما به نمونه ای از برنامه تشویقی روزانه اشاره می کنیم و البته باید به خاطر بسپارید که کودکان اُتیستیک با هم فرق دارند و باید با شناخت کافی از کودک اقدام به برنامه ریزی تشویقی کنید .کوتاه ترین زمان بین مشوقها می تواند از 30 ثانیه تا 15 دقیقه باشد ( متناسب با بروز رفتارهای اختلالی کودک )و مشوقهای قویتر را در فواصل طولانی تر به کودک داده ایم .
در 5 دقیقه اول : کشمش و یا شکلات
در 15 دقیقه : نصف لیوان آب میوه
در نیم ساعت : 5 دقیقه بازی با اسباب بازی مورد علاقه
در یکساعت اول : پخش موسیقی مورد علاقه
در طی نیم روز : پخش ویدئو و فیلم مورد علاقه
در طول روز : یکبار کودک را به گردش ببرید