دو نمونه بالینی:
نمونه اول :
بیمار پسر بچه 6 ساله ای بود که با تشخیص اوتیسم روزانه 75 میلی گرم کلومیپیرامین مصرف می کرد و علائم بدون توقف کلیشه ای از خود نشان می داد. او بطور مکرر از گوشه چشم نگاه می کرد و سر خود را کج می کرد. او اغلب با انگشتانش بازی می کرد و ور می رفت و حالتهای غیر نرمال را به خود می داد. او گاهگاهی شکلک در می آورد. او بطور مکرر شکافهای چشم بند ها را لمس می کرد در حالیکه به گوشه پنجره نگاه می کرد.. او انگشتانش را روی چشم بند ها و کشوهای کابینت و صندلی می مالید. در ساعت 5/8 او بطور مختصری خود را نوسان داد و اصوات غیر مشخصی را به صدا در می آورد . او ممکن است به خواب رفته باشد.
نمونه دوم:
بیمار کودک 7 ساله مبتلا به اوتیسم است که تنها روزانه ویتامین مصرف میکند . معاینه گر مکررا" گوشی تلفن را حرکت می داد و با انگشت روی گوشی می زد این کار که ابتدا توسط بیمار انجام شده بود برای تحریک بیمار به انجام مجدد آن انجام گرفت اما بیمار متوجه حضور معاینه گر نبود و حول محور مرکزی خودش می چرخید. او با تلفن بازی غیر عملی می کرد و مکررا" انگشتش حرکت می کرد (وول می خورد) و حرکات کلیشه ای انجام می داد. او به تناوب اصوات غیر قابل تشخیص از خود در می آورد و بطور مختصری حرکات نوسانی داشت. تصویر 4 را ببینید.
معاینه گر ممکن است تلاش کند برای ایجاد یک سری پاسخ از سوی بیمار به این ترتیب که معاینه گر می گوید نوبت من است و با یک بلوک به یک بشقاب می زند و سپس به بیمار می گوید نوبت توست واگر پاسخ نداد ممکن است بیمار نیاز به کمک فیزیکی داشته باشد. مثال بالینی : بیمار کودک 7 ساله ای مبتلا به اوتیسم بود که تنها ویتامین مصرف می کرد وقتی معاینه گر تلاش می کرد که با زدن یک بلوک به بشقاب به او نوبتش را بفهماند کودک بطور مکرر می پرید و می چرخید و بازیهای غیر عملی با تلفن انجام می داد. او سرش را کج می کرد و با دقت به گوشه پنجره نگاه می کرد. او علاقمند به احساس و لمس تکه چوب بود . او با اسباب بازیهای کوچک که در دست داشت سریعا" دستش را حرکت می داد.
روشهای درجه بندی
درمانگران و پزشکان ممکن است نیاز داشته باشند که در مورد هرگونه حرکت در دهان ، صورت ، دستها یا پاهای بیمار سوال کنند و اگر چنین باشد می بایست نوع حرکت شرح داده شود و چگونگی آزرده شدن بیمار گفته شود. از بیمار ممکن است درخواست شود که روی صندلی بنشیند در حالیکه پاها کمی باز باشند و دستها بین پاها یا روی زانوها آویزان باشد. از بیمار درخواست می شود که دهانش را باز کند و دو بار زبانش را بیرون بیاورد. اگر بیمار عمل درخواستی را انجام نداد معاینه کننده سپس این عمل در مستقیما" جلوی بیمار انجام می دهد تا بیمار عمل مورد نظر راانجام دهد. برای اطلاعات بیشتر به مبحث Tardive Dyskinesia مراجعه کنید.
به علت اینکه به زبان آوردن بی قراری درونی و اصرار به حرکت برای تشخیص آکاتیزی نیاز است ، مشاهده حرکات تیپیک آکاتیزی در فردی که نمی تواند موضوعات ذهنی را به زبان بیاورد شایسته تشخیص آکاتیزی کاذب یا شاید آکاتیزی باشد.
ارزیابی های حرکات کلیشه ای
حرکات مشاهده شده در افراد اوتیستیک بطور مکرر به عنوان حرکات کلیشه ای دسته بندی می شوند. این حرکات تحت عنوان سه گروه تقسیم بندی می شوند.
1- حرکات دهانی صورتی ( برای مثال زبان ، دهان ، و حرکات صورت مثل حالت بو کشیدن ، آب بینی را بالا کشیدن، و دیگر اصوات
2- حرکات اندامی مثل حرکات دست ، انگشتان دست یا پا یا حرکات ساق پا
3- حرکات سر و تنه مثل چرخیدن ، کج شدن ، سر کوبیدن یا حرکات نوسانی تنه
حرکات کلیشه ای در کودکان غیر اوتیستیک با عقب ماندگی ذهنی نیز اتفاق می افتد .ارزیابی و پیگیری حرکات کلیشه ای یک کار با ارزش است چرا که این گونه حرکاات هم باعث آزار دیگران شده و هم باعث تداخل در فعالیتها در مدرسه خانه یا محل کار می شود. ارزیابی های روتین در خلال درمان و بعد از درمان برای تعیین اثرات مداخلات با ارزش است. برای ارزیابی و درجه بندی حرکات کلیشه ای به مبحث Tardive Dyskinesia مراجعه نمایید.
رفتارهای خود آزاری:
یکی از اشکال جدی حرکات کلیشه ای رفتارهای خود آزارانه است .خود آزاری ممکن است بصورت ناخن کشی به پوست یا خود زنی ، کوبیدن سر و کشیده زدن به صورت ، کوبیدن سر و تنه به اشیاء دیگر ، کشیده زدن و آزار رساندن به تنه ، فروکردن چیزی در چشم یا مقعد یا جاهای دیگر بدن، جویدن لب ، کشیدن مو و ناخن و ضربه زدن به دندانها می باشد.
حرکات بدن
- بعضی افراد اوتیستیک دارای حرکاتی شبیه کره سیدنهام و دیگر اختلالات حرکتی می باشند. حرکات کلیشه ای که بصورت حرکات تکراری و حالات بدنی خاص و تکرار کلمات هستند یکی از یافته های شایع در افراد اوتیستیک است
- یکی از حرکات غیر نرمال که در کودکان با اوتیسم اتفاق می افتد عبارت است از حرکت دست شبیه بال زدن که در آن اندام فوقانی سریع بالا و پایین میرود در حالیکه مچ شل است و حالتی شبیه حرکت یک پرچم در باد را ایجاد می کند.
- حالت فوق در زمانی اتفاق می افتد که کودک خوشحال یا هیجانی است و این حالت ممکن است در ترکیب با حالات کل بدن مثل بالا و پایین پریدن و چرخیدن به دور محور عمودی بدن باشد.
- کودکان اوتیستیک اغلب تیک های حرکتی نشان می دهند و قادر نیستند که آرام بنشینند. از آنجا که اغلب کودکان اوتیستیک از لحاظ ذهنی عقب مانده هستند و غیر گویا هستند بیان تجربیات ذهنی مرتبط با حرکت اغلب برای آنها غیر ممکن است . بعلت اینکه بیان علائق ذهنی بصورت حرکتی برای تشخیص بیقراری حرکتی(Akathisia) ضروری است . بیقراری حرکتی (Akathisia) در افرادی که توان بیان تجربیات ذهنی با کلمات را ندارند قابل تشخیص نیست. سطح بالای فعالیت و کمبود واضح توانایی آرام نشستن شبیه Akathisia وقتی که فرد توانایی بیان زبانی احساس بیقراری درونی خود را ندارد و اشتیاق زیادی برای حرکت دارد به عنوان PseudoAkathisia نامیده شده است
نمای سر
اندازه دور سر در یک زیر گروه از کودکان اوتیستیک افزایش یافته است در حالیکه همراه اختلال دیگری نمی باشد. افزایش دور سر در پسرها شایع تر از دخترهاست و با رفتار تطابقی ضعیف آنها مرتبط است. افزایش دور سر در چند سال ابتدای زندگی مشخص تر است و ممکن است متعاقبا" در دوران نوجوانی به اندازه نرمال برگردد.
خطوط انحرافی کف دست از دیگر آنومالی هایی است که در اختلال اوتیستیک بطور شایع دیده می شود.
بازی کردن
- عدم وجود بازیهای سمبولیک در دوران نوپایی و شیرخوارگی پیش بینی کننده تشخیص بعدی اوتیسم است بنابر این غربالگری برای وجود یا عدم بازیهای سمبولیک کلید اساسی برای ارزیابی اوتیسم و دیگر ناتوانایی های نموی است.
- بازی عجیب غریب با قسمتهایی از یک شیء بجای استفاده عملی از کل شیء . برای مثال یک کودک اوتیستیک ممکن است از چرخاندن چرخهای یک ماشین بیشتر لذت ببرد تا حرکت دادن کل آن در زمین برای بازی. که در فیلم شماره 4-6 مشهود است .
- کودکان اوتیستیک ممکن است از به خط در آوردن مکرر یا انداختن اشیاء از ارتفاع مشخصی لذت ببرند
- کودکان شیفته چیزهایی شوند که بطور نرمال اسباب بازی نیستند مثل یک تکه طناب فیلم شماره 5 نشان دهنده شیفتگی یک کودک به رشته های یک طناب است. آنها ممکن است از انباشتن بند های لاستیکی یا گیره های کاغذ و تکه های کاغذ لذت ببرند. آنها ممکن است ساعتها وقت خود را صرف نگاه به لامپهای ترافیک یا پروانه های پنکه یا آب رونده کنند.
- بعضی والدین گزارش می دهند که آنها مجبورند درب دستشویی را قفل کنند تا از کشیدن سیفون در طول روز بطور مکرر توسط کودکشان جلوگیری شود.
پاسخ به بیماریهای تب دار
- کودکان اوتیستیک ممکن است در زمان ابتلا به بیماریهای تب دار رفتارهای عجیبشان کاهش یابد. والدین ممکن است گزارش کنندکه وقتی کودکشان دچار تب می شود رفتارها و علائم او بهبود می یابد والدین ممکن است بگویند که وقتی کودکشان یم فرشته می شود احتمالا" گوشش عفونت کرده است بعضی رفتارهای غیر طبیعی کودک که والدین را به ستوه می آورد نظیر رفتارهای خود آزاری ، تهاجم به دیگران ، تخریب وسایل و از عصبانیت های شدید و بیش فعالی ممکن است در بیماریهای تب دار کاهش یابد. کودکانی که بطورتیپیک در مدرسه و خانه رفتارهای غیر قابل کنترل دارند ممکن است مطیع و قابل کنترل به نظر برسند.
- این مهار رفتارهای منفی ممکن است در تعدادی از بیماریهای تب دار مثل عفونتهای گوش ، عفونتهای دستگاه تنفسی فوقانی و بیماریهای دوران کودکی اتفاق بیافتد. بهبودی کودک از بیماری تب دار با بازگشت ناگهانی مشکلات رفتاری کودک همراه می شود.
معاینه بالینی
غربالگری کودکان برای پیشگیری از اختلال اوتیسم بسیار مهم است بارون کوهن و همکارانش مشاهده کردند که نگاههای خیره غیر طبیعی و اشاره به اشیاء مورد علاقه با انگشت و بازیهای نمادین در طی ویزیت کودکان در تشخیص آینده اوتیسم بسیار مهم بوده است. بارون کوهن و همکارانش چک لیستی را برای غربالگری کودکان از نظر اوتیسم طراحی نموده اند. (CHAT-Check list for Autism in Toddlers)
این تست غربالگری در انگلستان بسیار مفید بوده اما بعضی از قسمتهای آن با بعضی فرهنگها هماهنگ نیست که ارزش آن را در دیگر ملیتها کم می کند.
- در ارزیابی پیگیری خیرگی چشمها توسط بارون و کوهن پیشنهاد شده است که مراحل زیر طی شود.
پزشک نام کودک را صدا می کند و به یک اسباب بازی در سمت دیگر اتاق اشاره می کند و می گوید اوه نگاه کن یک ...... ( نام اسباب بازی را می گوید) اونجاست اگر کودک به همراه پزشک به همان سو نگاه کرد یک نگاه مشترک نرمال است و اگر نگاه نکرد باید به یک متخصص رشد و نمو کودک برای رد اوتیسم یا دیگر انواع PDD ارجاع شود.
- در ارزیابی توانایی اشاره با انگشت اشاره به کودک گفته می شود که لامپ کجاست به من نشان بده اگر کودک با انگشت اشاره نشان داد که پاسخ نرمال است و اگر پاسخ منفی باشد تست را دوباره با یک خرس عروسکی که قابل دسترسی نباشد انجام میدهیم و در صورت منفی بودن پاسخ می بایست به متخصص ارجاع شود.
- بدون شباهت با دیگر کودکان با عقب ماندگی ذهنی کودکان اوتیستیک بطور تیپیک از نظر ظاهری نرمال هستند.
خواهران و برادران کودک اُتیستیک:
بزرگ کردن کودک اُتیستیک برای والدین و همچنین برای خانواده مسائلی را به همراه خواهد داشت . از اولین مسائل و مشکلات مهم کمبود وقت والدین در رسیدن به خواسته های همگی افراد خانواده است . درگیری با مسائل کودک اُتیستیک تقریباً تمامی وقت و انرژی والدین را صرف خود می کند و وقت کمی را برای مسائل دیگر افراد خانواده باقی می گذارد . بسیاری از والدین اعتراف می کنند که وقت کافی برای پرداختن به دیگر اعضاء خانواده را ندارند . بسیاری از والدین خود ، زندگی خود ، و آرزوهای خود را فدای کمک به کودک اُتیستیک خود میکنند و در زندگی آنها پرداختن به خود دیگر معنائی ندارد ولی این امر نباید باعث این شود که پرداختن به سایر اعضاء خانواده فراموش شود . بایستی شرایطی فراهم شود که در کنار پرداختن به امور دیگر فرزندان ، به آنها تفهیم شود که برادر و یا خواهر اُتیستیک آنها دارای مشکل مهمی است که همگی باید برای کمک به او تلاش کنند و به آنها آموزش داده شود که در این امر کمک والدین باشند و آنها را درک کنند . تحقیقات و تجارب نشان داده است که بسیاری از این خواهران و برادران توانسته اند به خوبی با این مشکلات کنار بیایند و در برنامه درمانی کودک کمک مهمی باشند . بهتر است والدین به سایر اعضاء خانواده اُتیسم و عوارض آنرا توضیح دهند تا رفتارهای کودک بیمار را بهتر شناخته و با آن کنار بیایند . بهتر است هر چند وقت یکبار جلساتی در خانواده تشکیل شود و موضوع اُتیسم و کارهائی را که قصد انجام آنرا دارید برای سایر اعضاء توضیح دهید تا آنها نیز در جریان امور باشند . البته باید سعی شود توضیحات و مسائل مطرح شده متناسب با سن آنها بیان شوند تا آنها بهتر مشکل را درک کنند . در رابطه با خصوصیات کودک اُتیستیک باید با دیگر افراد خانواده به خوبی صحبت شود زیرا مثلا وقتی که یک کودک سالم برای بازی با یک کودک اُتیستیک به طرف او می رود ممکن است در ابتدا کودک بیمار به کودک سالم پشت بکند. در اینجا باید به کودک سالم فهماند که این کار کودک بیمار از روی عمد و قصد نیست و او باید سعی کند تا با کودک بیمار ارتباط برقرار کرده و توجه او را به خود جلب کند . دستور العمل هائی وجود دارند که با آموزش آنها به برادران و خواهران سالم می توانند با برادر و یا خواهر اُتیستیک خود ارتباط برقرار کرده و بازی کنند . از جمله این آموزشها می توان به نکات زیر اشاره کرد : جلب توجه کودک بیمار ، دادن دستورهای ساده ، و دادن مشوق و تشویق برای رفتار و بازی درست .شما باید حتماً در طول هفته وقت مشخصی را برای کودکان غیر اُتیستیک خود کنار بگذارید تا آنها نیز بتوانند تفریح کرده و از وقت خود لذت ببرند .
منبع
http://farmhand.parsiblog.com/Archive43641.htm
