درمان اختلالات نافذ رشد : ( پرتوکل دانشگاه آریزونا)
درمان افراد مبتلا به اختلال نافذ رشد و ناتوانی های رشدی نیاز به یک ارزیابی جامع از زندگی فرد و خدمات ارائه شده به فرد
توسط عوامل متعدد و گوناگون است که به نتایج مطلوب و اهداف مورد نیاز جهت گیری نمایند. یک جهت گیری همه جانبه و مشترک در درمان با توافق بر اهداف و اولویت ها و انتظارات می توانند در بدست آوردن نتایج مطلوب موثر باشند
هدف : 

برای ایجاد و نگهداری روندی که سبب تقویت عملکرد افراد مبتلا به اختلالات نافذ رشد و نا توانایی های نموی شود نیاز به:
-         ایجاد پروتوکلی برای کاهش موثر علائم هدف ، بهبود کلی عملکرد ، و تقویت حمایتهای اجتماعی و خانوادگی که سبب تقویت نتایج شوند
-         مطمئن شدن از اینکه سرویس های سلامت رفتاری با دپارتمانهای ناتوانایی های نموی و سرویسهای حمایت از کودک و دیگر موارد مرتبط با یکدیگر در جهت گیری درمان هماهنگ باشند.
جمعیت هدف : کودکان و بزرگسالانی که به عنوان اختلال نافذ رشد یا عقب مانده ذهنی و یا هر دو تشخیص داده شده اند.
زمینه درمان:
1-     یافتن و تقویت نیازهای فرد و خانواده
2-     ایجاد و اولویت بندی اهداف
3-     مشخص ساختن  مناسب ترین حمایتها و خدمات لازم برای رسیدن به اهداف
4-     مطمئن شدن از نحوه خدمات ارائه شده برای رسیدن به اهداف مشخص شده
5-     تهیه شرح یک دوره درمانی فراگیر بصورت مکتوب توسط تیم درمانگر و مطلع ساختن دیگر سرویسهای درگیر
6-      پیگیری اجرای فردی و خانوادگی طرح درمانی
7-     تعیین مسئولیتهای همه اعضای تیم درگیر در این طرح درمانی
پروتکل:
ارزیابی:  ارزیابی کودکان و بزرگسالان نیاز به دریافت اطلاعات از منابع متعدد و مشاهدات ساختاری و غیر ساختاری رفتار و ارزیابی کامل هیجانات ، محیط و سلامتی (شامل دندان) و فاکتورهای اجتماعی دارد. نتایج بهبودی زمانی ظهور پیدا می کنند که نیازهای سلامت رفتاری زود تشخیص داده شده و درمان شوند. ارزیابی و خدمات باید در زمان بروز اولین علائم برای محدود ساختن گسترش علائم شدید تر شروع شود.
با هر حالت سلامت رفتاری ارزیابی می بایست با پیشرفت مراحل درمان با در نظر داشتن نیازهای زمینه ای ، توانایی ها و منابع هر فرد و هر خانواده بر اساس دریافتهای تیم درمانی کودک و خانواده و تیم درمانی بالینی فرد بالغ ارزیابی مجدد شود. ارزیابی می بایست شامل دریافت از خود فرد در صورت مناسب بودن و از مدرسه یا محل کار فرد دیگر سیستمها و خانواده فرد  و از آنجا که فرد گزارش مناسب از حالات خود نمی دهد می بایست از دیگرانی که قابلیت ارائه گزارش مناسب و با مفهوم هستند کمک گرفت
به موازات مراحل درمانی ، جلسات برنامه ریزی آموزشی  ، هماهنگی با مرکز بیماریهای ناتوان کننده و حمایت های خانوادگی می بایست انجام گردد.
در مقایسه با جمعیت عمومی  افراد مبتلا به PDD یا عقب ماندگی ذهنی به احتمال بیشتری ممکن است که با اختلالات جسمی یا رفتاری یا روانی دیگری همراه باشند. همچنانکه ممکن است این بیماریها با علائم اختلال نافذ رشد همپوشانی داشته باشند یا این اختلال(PDD) بیماری دیگری را تقلید کرده یا آنرا بطور بارزتری نشان دهد. در خلال مشاوره روانی و تستهای آموزشی و ارزیابی های خاص و مراقبت های اولیه  اینگونه افراد می بایست بیماریهای زیر را مد نظر داشت.
1-     اختلال یا تاخیر گفتاری دریافتی receptive language delay/disorder
2-     اختلال ارتباطی
3-     اختلال بیش فعالی و کمبود توجه
4-     اختلال یادگیری
5-     اختلال رت
6-      موتیسم انتخابی selective mutism
7-      اختلال دو قطبی
8-     اسکیزوفرنی دوره کودکی
9-     اختلالات اضطرابی
10- اختلالات خلقی
11- اختلال اضطراب بعد از تروما PTSD
12-  اختلالات تیک شامل تورت
13- نواقص شنوایی
14- اختلالات غدد اندوکرین
15- اختلالات تشنجی
16-  حالتهای دندانی
17-  عفونتها
18- یبوستها و دیگر اختلالات معده ای روده ای
برای کودکان ممکن است ابزارهای غربالگری نظیر مقیاس تطابقی  Vineland به والدین و معلمان در ابتدای ارزیابی داده شود. آزمون هوش غیر گفتاری (TONI) همراه با تست Vinland   برای ارزیابی میزان هوش مخصوصا" در سنین بین 4 تا 6 سال توصیه می شود.
اگر تستهای استاندارد گفتاری هوش بعد از سنین 8 سال انجام می شود روان شناس می بایست با گستره اختلالات زبانی  مرتبط با این اختلالات آشنا باشد.
انجام تست هوش قبل از سنین 8 توصیه نمی شود چرا که یک نتیجه آزمون هوش پایین ممکن است درمانگر را به یک تشخیص اشتباه و در نتیجه جهت گیری نامناسب هدایت کند و اشتیاق والدین را برای پیگیری درمان کودک را از بین ببرد. در کلیه سنین آزمون های هوش می بایست با ابزارهای مناسب هماهنگ شده با فرهنگ آن منطقه استاندارد شوند.
ارزیابی کننده ها باید از تمایل به استناد به تشخیص های سایه افکنده جانبی که همه علائم یا رفتارها را بجای مرتبط ساختن به حالت PDD   به عوامل رفتاری ، طبی ، اجتماعی ، محیطی و یا دیگر فاکتورها  مرتبط می سازد آگاه باشد.
ارزیابی های روانی و مدیریت درمانی افراد زیر 13 سال باید با توسط یک روان شناس کودک یا با مشاوره وی انجام شود.
طراحی خدمات:
در تشریک مساعی با خانواده و درمانگران دیگر حامیان اجتماعی اولیه و دیگر متخصصین درگیر در زمینه تیم کودک و خانواده(CFT) و تیم بالینی بالغ(ACT) لیستی از علائم هدف و نکات قدرت خانواده و اهداف درمان باید تهیه شود. در ابتدای درمان تناوب و شدت علائم هدف می بایست ثبت شود و در طول درمان می بایست کاهش علائم هدف و تقویت یافتن نقاط قدرت فرد و خانواده ثبت شوند.  تیم درمانی کودک و تیم بالینی بالغ مبتلا می بایست اهداف واقعی و قدمهای واقعی برای تغییر بردارند.
گرچه ارتباط و خدمات همیشه باید متناسب با سطح درک و توجه فرد باشد اما هرگز نباید تصور شود که وجود اختلال نافذ رشد و یا عقب ماندگی ذهنی مانع شرکت فرد در طرح درمانی می شودیا دسترسی به اهداف یا رسیدن به اهداف را غیر موثر می کند. بنابر این طیف کل خدمات پوشش دهنده فرد و گروه درمانی می بایست طوری در نظر گرفته شود که بالقوه مفید باشد.
رویکردهای غیر دارویی
همه خدمات ارائه شده باید با تمرکز بر خانواده و مرتبط با حمایتهای طبیعی و بر پایه خدمات اجتماعی و بر پایه احترام به فرهنگ منحصر به فرد بیمار و میراث فرهنگی و نیازهای وی باشد.
برای ارائه کردن نیازهای متفاوت این افراد تیم درمانگر باید یک نماینده بالینی را که دارای آموزشها و تجربه کافی و علاقمند به سرمایه گذاری زمانی برای این بیماران باشد را مشخص نماید.
نماینده بالینی مخصوص باید :
1- برای همه مواردی که به عنوان PDD   یا  ناتوانایی های نموی DD  تشخیص داده شده است تعیین شده باشد.  
1-      با مراکز رفتار درمانی جهت مشاوره مرتبط باشد
2-     با مراکز رفتار درمانی برای مراقبت های سلامت رفتاری هماهنگ باشد
3-     با تیم درمانی بزرگسال و تیم کودک- خانواده به عنوان یک تیم همگرا هماهنگ باشد
مشاوره فردی
استراتژی رفتاری-شناختی ممکن است با افزایش تاکید روی قسمت رفتاری برای افرادی که عملکرد رفتاری پایین تری دارند قابل استفاده باشد. اهداف نسبی و قابل دسترسی و منظور از درمان باید مشخص شود، و انتظارات واقعی از پیشرفت باید تنظیم گردند و به مانند یک زنجیره ، دستیابی به عمومیت اهداف ممکن است به آهستگی اتفاق بیافتد.
برای افرا مبتلا به عملکرد گفتاری درمان فردی ممکن است برای بهبود احساس تنهایی و تطابق اجتماعی بسیار مفید باشد. بازی درمانی و درمان بیان کودکانی که نقص عملکرد سیستم گفتاری دارند ممکن است کمک کننده باشد.
حمایت خانواده  
حمایت هایی که به خانواده ها داده می شود می تواند شامل موارد زیر باشد
1-     کمک به اعضا خانواده برای تطابق با ناتوانی فرد
2-     رشد مهارتها برای تعامل و مدیریت موثرتر فرد ناتوان
3-     درک محدودیتهای فرد
4-     درک درمان موارد سلامت رفتاری
5-     بکاربری موثر سیستم
6-      طرح ریزی طولانی مدت برای فرد و خانواده
ارزیابی رفتاری و آنالیز عملکرد
رفتارهای چالشی و اعتراضی ، شبیه رفتارهای مناسب توسط محیط  ، اجتماع و بازتابهای اجباری فیزیکی نگهداری می شوند. وظیفه پزشکان تعیین عملکردی است که رفتار چالشی در کارکرد روزانه عمل می کند  . این وظیفه معمولا" بوسیله یک آنالیز عملی هدایت می شود و یک آنالیز عملی شامل معاینات زیر می باشد.
1-     پیش بینی و/ یا نتایجی که رفتار را متاثر یا تحت کنترل در می آورد.
2-     آیا رفتار نشان دهنده یک نقص یا اضافه  یا متناسب با موقعیت است یا نه
3-     آیا نمای رفتاری متفاوت با موقعیتهای متفاوت اتفاق می افتد یا نه
4-     برنامه های زمان بندی تقویت رفتاری ممکن که رفتار را نگهداری می کند
5-     یک معاینه مظاهر محیطی و موارد سلامت فیزیکی بالقوه که ممکن است مربوط به چالش های روانی باشد و
6-      تقویت کننده های بالقوه و رفتارهای بالقوه جانشین که ممکن است در طرح درمانی برای تقویت رفتارهای جایگزین استفاده شود.
رفتارها باید در زمینه محیطی و موقعیتی که بروز می کنند و تحت تاثیر عوامل موثر بر کودک که از قبل وجود داشته هم قبل و هم بعد از آنها دیده شوند. بعضی پیشایند ها ممکن است رفتارها را بطور طبیعی برانگیخته کنند مثل یک صدای بلند که سبب پریدن کودک می شود یا در خلال آموختن ( شناخت ، خود آزاری ها سبب افزایش توجه می شود) . حوادث  متعاقب یک رفتار می تواند احتمال بروز مجدد آنرا با تقویت مثبت یا منفی بیشتر یا کمتر کند. بنابر این دانستن پیشایند ها یا نتایج حوادث میتواند برای فهم دلایل رفتارهای چالشی و گسترش مداخلات درمانی حیاتی باشد  
ارزیابی های رفتاری باید همچنین اثرات رفتارهای چالشی را روی درمانگران کشف کند و مشخص سازد چه کسی بیشترین چالش را بوسیله رفتارها داشته است. این به ارائه دهندگان خدمت فرصت حمایت و تقویت موثرترین پاسخها از سوی درمانگر را می دهد و فرصتی نه تنها برای تغییر رفتارها بلکه برای شکل دهی و تقویت محیط بین شخصی که در آنها رفتارها اتفاق می افتد را می دهد.
برای ایجاد یک تجزیه و تحلیل عملی پزشک نیاز به مصاحبه با اعضا خانواده ، دیگر مشاهده کنندگان رفتارها و خود فرد بعلاوه مشاهده رفتارها هنگامیکه او در هدف رفتار درمانی قرار دارد خواهد داشت.
نتایج تجزیه و تحلیل عملی تیم درمانی را به فرمولاسیون مداخلات درمانی هدایت می کند. از زمانیکه مداخلات در طول روز  نیاز باشد  اعضا خانواده  معلمان  یا دیگر کارمندان درمانی باید منطق روش درمان ،دقت روشهای پیگیری و مدرک سازی که برای اندازه گیری موثر بودن مداخلات نیاز است را بفهمند.
مدیریت رفتاری:
کلیت استراتژی  مداخلات رفتاری باید با آموزش مهارتهای اجتماعی ، ارتباطی و شناختی برای فرد و تکنیکهای شکل گیری موثر رفتار برای والدین قبل و بعد از اتمام درمان تاکید شود. تکنیکهای تجزیه و تحلیل رفتاری کاربردی و دیگر مداخلات  مدیریت رفتاری باید بر موارد زیر تاکید کنند:
1-     تشویق و گسترش روشهای موثر و ساختاری  برای افراد برای یافتن توجهاتی که مورد نظر است
2-     تقویت مثبت رفتارهای مناسب و آگاه ساختن و پاداش به ایجاد توانایی های فرد متناسب با سن تا آنجاییکه ممکن است
3-     تشخیص و کاستن از پیشایندهای رفتارهای انقطاعی ، تحریک یا خود آزاری بوسیله تعیین و بکاربری تقویت های مثبت و منفی
4-     تقویت مجموعه رفتارهای اجتماعی و ارتباطی فرد در خلال آموزش عملی اجتماعی
5-     مدرک سازی دقیق در طرح خدمات از نتایج مطلوب و اهداف قابل اندازه گیری سازگار با نیازمندیهای سلامت رفتاری
درمانگران ، اعضا خانواده و دیگر افراد دخیل در محیط فرد باید بطور فعال در درمان دخیل باشند این همکاری شامل تعیین و انجام تکالیف خانگی هم می باشد. استراتژی درمانی باید با دیگر سرویسهای درمانی همگرایی داشته باشند و باید بر اساس آشنایی با محیط  کارهای روزمره و نقاط قوت و محدودیتهای فرد باشد و آموزش دهندگان ، درمان شونده و محافظین و دیگر افراد را مطمئن سازد. همچنان که برای دیگر استراتژی های خدماتی وجود دارد  علائم و نشانه های عود و تشدید رفتارهای نابهنجار باید مشخص شده و برای فائق آمدن بر  تشدید فاکتورها استراتژی مناسب را در نظر داشت.